TEKNIK DAN MODEL PENDOKUMENTASIAN

Baca Juga

MENJELASKAN TEKNIK NARATIF DALAM DOKUMENTASI KEBIDANAN

Bentuk naratif merupakan teknik pencatatan tradisional yang bertahan paling lama serta merupakan sistem pencatatan yang fleksibel. Naratif berarti penulisan paragraph sederhana yang menggambarkan status pasien, intervensi, pengobatan serta respon pasien terhadap intervensi. Karena suatu catatan naratif dibentuk oleh sumber asal dari dokumentasi maka sering dirujuk sebagai dokumentasi berorientasi pada sumber. Sumber atau asal dokumen dapat siapa saja dari petugas kesehatan yang bertanggung jawab untuk memberikan informasi. Setiap narasumber memberikan hasil observasinya menggambarkan aktivitas dan evaluasinya yang unik. Cara penulisan ini mengikuti dengan ketat urutan kejadian/kronologis. Biasanya kebijakan institusi menggariskan siapa mencatat/melaporkan apa, bagaimana sesuatu akan dicatat dan harus dicatat dimana. Ada lembaga yang telah dirancang khusus untuknya, misalnya catatan dokter atau petugas gizi.

Berhubung sifatnya terbuka catatan naratif (orientasi pada sumber data) sehingga dapat digunakan pada setiap kondisi klinis. Tidak adanya struktur yang harus diikuti memungkinkan bidan mendokumentasikan hasil observasinya yang relevan dengan kejadian kronologis.

Keuntungan

1. Membuat dokumentasi yang kronologis sehingga membantu mengintepretasikan atau penafsiran secara berurutan dari kejadian asuhan/tindakan yang dilakukan (setiap masalah minimal ditulis satu kali setiap giliran jaga dan setiap masalah di beri nomor sesuai waktu yang ditemukan)
2. Memberi kebebasan kepada petugas (bidan) untuk memilih dan mencatat bagaimana informasi yang akan dicatat menurut gaya yang disukainya (catatan menunjukkan kredibilitas profesional)
3. Format menyederhanakan proses dalam mencatat masalah, kejadian perubahan, intervensi, reaksi pasien dan outcomes (proses pencatatan sederhana).
4. Mudah ditulis dan sudah di kenal bidan.
5. Bila di tulis secara tepat dapat mencakup seluruh kondisi pasien
6. Mudah di kombinasi dengan model lain

Kerugian

1. Memungkinkan terjadinya fragmentasi kata–kata yang berlebihan, kata yang tidak berarti, pengulangan dibutuhkan dari setiap sumber sehingga terjadi tumpang tindih.
2. Membutuhkan waktu yang panjang untuk menulis dan membaca catatan tersebut.
3. Pencatanan yang tidak terstruktur dapat menjadikan data simpang siur.
4. Terkadang sulit untuk memperoleh kembali informasi tanpa mereview catatan tersebut.
5. Memerlukan review catatan dari sebagaian sumber untuk menentukan kondisi pasien secara keseluruhan.
6. Pencatatan terbatas pada kemampuan bidan dalam mengungkapkan data yang diperoleh.
7. Urutan kejadian atau kronologis dapat menjadi lebih sulit diinterpretasi karena informasi yang berhubungan mungkin tidak didokumentasikan ditempat yang sama.

Contoh pencatatan naratif:

Tangal 12 Mei 2004 di Poli KIA puskesmas X

Ibu Yanti, hamil yang kedua kalinya, yang pertama lahir di dukun, anak sekarang umur 2½ tahun, sehat. Waktu lahir ada perdarahan, tidak banyak, kata dukun itu biasa. Sejak Januari 2004 tidak menstruasi, Desember 2003 masih dapat, hanya 3 hari, biasanya 5 hari Sekarang masih mual, kadang muntah, tidak ada mules-mules, hanya kadang-kadang rasa kencang di perut bawah. Ibu tidak bekerja di luar rumah, kadang membantu ke sawah, masak, mencuci pakaian dilakukan sendiri, menyusui anak pertama sampai 2 tahun, suami tani, tamat SD, tinggal serumah dengan ke dua mertua.

Bidan

(Nama dan tanda tangan)

MENJELASKAN TEKNIK FLOWSHEET/CHECKLIST DALAM DOKUMENTASI KEBIDANAN

Flowsheet merupakan bentuk catatan perkembangan actual yang dirancang untuk memperoleh informasi dari pasien secara spesifik menurut parameter yang telah ditentukan sebelumnya, Flow sheet memungkinkan petugas untuk mencatat hasil observasi atau pengukuran yang dilakukan secara berulang yang tidak perlu ditulis secara narative, termasuk data klinik klien. Flow sheet merupakan cara tercepat dan paling efisien untuk mencatat informasi, selain itu tenaga kesehatan akan dengan mudah mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat gravik yang terdapat pada flow sheet. Flow sheet atau checklist biasanya lebih sering digunakan di unit gawat darurat.

Keuntungan

1)      Meningkatkan kualitas pencatatan observasi

2)      Memperkuat aspek legal

3)      Memperkuat atau menghargai standar asuhan

4)      Menjadikan dokumentasi kebidanan lebih tepat

5)      Mengurangi fragmentasi data pasien dan asuhan

6)      Membatasi narasi yang terlalu luas

Kerugian

1)      Memperluas catatan medik dan menciptakan penggunaan penyimpanan

2)      Memungkinkan duplikasi data, rancangan dan format

3)      Tidak ada ruang untuk pencatatan tentang kejadian yang tidak biasa terjadi dan bertahan untuk menggunakan lembar alur

Syarat lembar alur/flow sheet/checklist  Agar lembar alur/flow sheet/checklist sesuai dengan standar, maka harus memenuhi syarat sebagai berikut :

1)      Perhatikan dan ikuti petunjuk menggunakan format khusus

2)      Lengkapi format dengan kata kunci

3)      Gunakan tanda cek (V) atau (X) pada waktu mengidentifikasi bahwa parameter telah diobservasi/ diintervensi

4)      Jangan tinggalkan lembar checklist dalam keadaan kosong. Tulis 0 untuk mengidentifikasi bahwa parameter tidak diobservasi

5)      Tambahkan uraian secara detail jika diperlukan

6)      Pertahankan agar letak lembar alur tepat dilokasi yang tersedia (rekam medis)

7)      Beri tanda tangan dan nama jelas pemberi asuhan

8)      Dokumentasikan waktu dan tanggal data masuk

Contoh flow sheet :

·          ADL (Activity Daily Living)

·          Kebutuhan terhadap bantuan bidan

·          Tanda-tanda vital

·          Keseimbangan cairan (Intake dan Out put)

·          Nutrisi

·          Pengkajian kulit

·          Review system tubuh

·          Hasil laboratorium (kadar gula darah dan urin)

MENJELASKAN MODEL PROBLEM ORIENTED RECORD (POR)

Model ini diperkenalkan oleh Dr. LAWRENCE weed at Cast Wester Reserve University in Cleveland Introduced pada tahun 1969 dengna nama Problem Oriented Medical Record (POMR) Kemudian diadopsi oleh dunia kebidanan dan keperawatan dengan bentuk Problem Oriented Record (POR) kemudian dikembangkan menjadi SOAP (Subjektif Information, Objektif Information, Assesment and Planning)

Ada empat komponen dasar model POR, yaitu :

a.       Data dasar

Merupakan alat utama untuk mengumpulkan data ssaat pasien masuk. Data dasar ini meliputi data Subjektif dan Data Objektif. Data subjektif merupakan hasil anamnesis pasien meliputi identitas, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang dan sebelumnya, riwayat penyakit keluarga. Data objektif meliputi data hasil pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang lainnya.

Data dasar bertujuan untuk mengenal masalah pasien dan sebagai dasar untuk bahan perbandingan dalam menilai kondisi pasien. Data dasar akan membantu dokter/perawat/bidan menentukan prioritas masalah dan membuat rencana asuhan yang tepat.

b.      Daftar masalah

Diperoleh dari hasil pengkajian data dasar. Setelah data dasar dikumpulkan secara lengkap selanjutnya disusun daftar masalah untuk mengidentifikasi masalah-masalah pasien.

Dalam catatan dokter dikenal sebagai medical problem/ diagnose medis yang terdiri dari diagnosis dan komplikasi yang menyertai, tanda gejala, hasil laboratorium yang patologi. Dalam dokumentasi kebidanan daftar masalah ini ditulis sebagai analysis data/assessment, meliputi diagnosis kebidanan, masalah, kebutuhan, diagnosa potensial, masalah potensial dan kebutuhan tindakan segera.

Masalah yang muncul bias lebih dari satu, sehingga perlu dicatat menurut prioritas masalah dengan member nomor, tanggal pencatatan dan menyebutkan maslahnya.

c.       Rencana awal

Rencana awal dibuat berdasarkan daftar masalah yang telah diidentifikasi. Rencana awal bidan disusun berupa rencana asuhan yang menyeluruh dan didokumentasikan setelah data dasar dikumpulkan dan analysis data/assessment dirumuskan. Penulisan rencana awal harus disertai waktu dan nama bidan yang menyusun. Pada metode SOAP rencana awal dimasukkan ke dalam Planning.

Rencana awal meliputi tiga bagian :

1)      Diagnostik : rencana untuk mengumpulkan lebih lanjut mengenai dignostik dan manajemen

2)      Terapeutik : rencana untuk pengobatan/tera[i

3)      Pendidikan : rencana penginformasian pada pasien tentang tindakan/ terapi yang diberikan

d.      Catatan perkembangan

Merupakan catatan yang berhubungan dengan keadaan pasien selama menjalani asuhan. Bentuk catatan perkembangan antara lain:

1)      Catatan berkesinambungan (lembar alur/ Floow sheet)

Untuk mencatat hasil observasi perawatan secara umum, terutama pada keadaan umum pasien sering mengalami perubahan dengan cepat

2)      Catatan naratif

Untuk mendokumentasikan catatan perkembangan pasien seperti SOAP, SOAPIE, SOAPIER

Table 2.1 Contoh penerapan catatan naratif SOAP Notes

Tanggal	Jam	SOAP
30 Juli 2010	14.00	S : Mengeluh kenceng-kenceng semakin sering, lama dan kuat. Ibu merasa ingin meneran O : Perineum menonjol, Anus membuka, VT : Pembukaan 10 cm, ketuban utuh, kepala janin di hodge 3, STLD (+) A : Inpartu Kala II awal P : menyiapkan partus set, mengatur posisi sesuai yang diinginkan dan nyaman bagi ibu, memimpin ibu mengejan, menolong kelahiran bayi Jam 14.30 Bayi lahir spontan, laki-laki APGAR SCORE 8 Bidan Ttd dan nama terang

Dalam SOAPIER, S adalah data subjektif, O adalah Data Objektif, A adalah Analysis, P adalah Planning, I adalah Implementation, E adalah Evaluasi dan R adalah Revised[1].

Tabel 2.2 Contoh Penerapan Catatan Naratif SOAPIE

Tanggal	Jam	SOAP
30 Juli 2010	14.00 14.30	S : Mengeluh kenceng-kenceng semakin sering, lama dan kuat. Ibu merasa ingin meneran O : Perineum menonjol, Anus membuka, VT : Pembukaan 10 cm, ketuban utuh, kepala janin di hodge 3, STLD (+) A : Inpartu Kala II awal P : Siapkan partus set, pimpin persalinan I :menyiapkan partus set, mengatur posisi sesuai yang diinginkan dan nyaman bagi ibu, memimpin ibu mengejan, menolong kelahiran bayi E : Bayi lahir spontan, laki-laki APGAR SCORE 8 Bidan Ttd dan nama terang

Tabel 2.2 Contoh Penerapan Catatan Naratif SOAPIER

Tanggal	Jam	SOAP
30 Juli 2010	14.00 14.30	S : Mengeluh kenceng-kenceng semakin sering, lama dan kuat. Ibu merasa ingin meneran O : Perineum menonjol, Anus membuka, VT : Pembukaan 10 cm, ketuban utuh, kepala janin di hodge 3, STLD (+) A : Inpartu Kala II awal P : Siapkan partus set, pimpin persalinan I :menyiapkan partus set, mengatur posisi sesuai yang diinginkan dan nyaman bagi ibu, memimpin ibu mengejan, menolong kelahiran bayi E : Bayi lahir spontan, laki-laki APGAR SCORE 8, Ibu Inpartu Kala III R : Manajemen Aktif Kala III Bidan Nama terang dan ttd

Keuntungan Dokumentasi model POR adalah metode logis untuk melakukan analisi dan pemecahan masalah, memungkinkan komunikasi yang lebih efektif

Catatan pulang/ catatan sembuh

Terdiri atas pembahasan singkat tentang setiap masalah yang ada dalam daftar masalah dan bagaimana masalah tersebut berakhir, apakah berhasil atau tidak berhasil diselesaikan. Ringkasan ini menjadi referensi untuk masalah yang tidak terselesaikan, agar dikomunikasikan ke institusi lain apabila pasien harus dirujuk.

MENJELASKAN MODEL SOURCE ORIENTED RECORD (SOR)

Source Oriented Record adalah catatan pasien yang berorientasi pada sumber, karena setiap sumber data memiliki catatan tersendiri dan terpisah satu sama lain. Sumber data dalam catatan pasien antara lain : dokter, perawat, bidan atau tenaga kesehatan lainnya

Contoh :

Tanggal	Waktu	Sumber	Catatan perkembanga
Tgl/bln/thn	Waktu tindakan	Bidan	Catatan ini meliputi : pengkajian, identifikasi masalah, rencana tindakan, intervensi, penyelesaian maslah, evaluasi efektivitas tindakan dan hasil Bidan Nama & ttd
		dokter	Catatan ini meliputi : observasi keadaan pasien, evaluasi kemajuan, identifikasi maslah baru dan penyelesaiannya, rencana tindakan dan pengobatan tertentu. Dokter Nama dan ttd

MENJELASKAN MODEL CHARTING BY EXCEPTION (CBE)

Model ini dibuat untuk mengatasi maslah pendokumentasian dengan membuat catatan pasien lebih nyata, hemat waktu dan mengakomodasi adanya informasi tebaru. Model ini dinilai lebih efektif dan efisien untuk mengurngi adanya duplikasi dan pengulangan dalam memasukkan data.

Model ini terdiri dari beberapa elemen inti yaitu : lembar alur, dokumentasi berdasarkkan referensi standar praktik, protocol dan instruksi incidental, data dasar kebidanan, rencana kebidanan berdasarkan diagnosis dan catatan perkembangan.

Lembar Alur

sering digunakan dalam kebidanan umumnya untuk mendokumentasikan pengkajian fisik. Lembar ini dapat berupalembar instruksi dokter, catatan grafik, catatan penyuluhan, catatan pemulangan yang semuanya dalam satu lembar.

Dokumentasi Berdasarkkan Referensi Standar Praktik

Dalam system CBE juga terdapat standar praktek kebidanan untuk mengurangi kesalahan dalam pendokumentasian yang sesuai dengan lingkup praktik bidan.

Protocol Dan Instruksi Incidental

Pedoman ini untuk memperjelas intervensi bidan yang berkaitan dengan perjalanan klinis sehingga memudahkan dan mengurangi kesalahan dalam pendokumentasian.

Data Dasar Kebidanan

Berupa bagian dalam bentuk catatan yang berisi riwayat kesehatan dan pengkajian fisik.

Rencana Kebidanan berdasarkan diagnosis

Menggunakan rencana kebidanan yang bersifat individu untuk setiap pasien. Focus pada diagnosis keperawatan yang spesifik mencakup faktor yang berhubungan dengan resiko, karakteristik penjelas, data pengkajian yang mendukung munculnya diagnosis kebidanan.

catatan perkembangan.

Penggunaan SOAP dalam CBE sangat terbatas pada situai :

a.       ketika diagnosis kebidanan diidentfikasi, diingatkan kembali, dinonaktifkan atau diselesaikan

b.      Ketika hasil yang diharapkan dievaluasi

c.       Ketika ringkasna pemulangan dituliskan

d.      Ketika revisi besar terhadap rencana dituliskan

MENJELASKAN MODEL KARDEKS DALAM DOKUMENTASI KEBIDANAN

Sistem kardeks merupakan system pencatatan yang masih tradisional yang digunakan diberbagai sumber mengenai informasi pasien dan disusun dalam suatu buku.

Informasi yang terdapat didalam kardeks antara lain :

·          Data pasien meliputi : nama, alamat, status perkawinan, tanggal lahir, pekerjaan, agama dan kepercayaan

·          Diagnosis kebidanan : daftar prioritas masalah

·          Pengobatan sekarang ; perawatan dan pengobatan, diit, infuse, konsultasi

·          Tes diagnostic : tanggal dan hasil

·          Kegiatan / aktivitas sehari-hari pasien

Kelemahan system ini adalah kadang data tidak lengkap, tidak cukup tempat atau ruang dalam memasukkan data yang diperlukan, kadang data tidak up to date, dan telah dibaca oleh bidan sebelum mereke memberikan pelayanan/asuhan

MENJELASKAN MODEL KOMPUTER BASED PATIENT RECORD (CPR) DALAM DOKUMENTASI KEBIDANAN

Sistem computer berperan dalam menyimpulkan, memnyimpan proses, membebrikan informasi yang diperlukan dalam kegiatan pelayanan kebidanan, penelitian dan pendidikan.

Keuntungan system ini adalah

·          Meningkatkan pelayanan kepada pasien

·          Meningkatkan pengembangan protocol

·          Meningkatkan penatalaksanaan data dan komunikasi

·          meningkatkan proses edukasi dan konseling pada pasien

·          akurasi tinggi

·          hemat biaya

kelemahan system ini adalah :

·          malfunction, impersonal effect

·          privacy

·          informasi tidak akurat

·          kosakata terbatas

·          penyimpanan bahan catakan

·          biaya besar

MENJELASKAN MODEL SOAP DAN SOAPIER

SOAP

S : Subjektif

O : Objektif

A : Analysis/Assesment

P : Planning

Data Subjektif, berhubungan masalah dari sudut pandang pasien. Ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya.

Data Objektif, pendokumentasian dari hasil observasi, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium. Catatan medic dapat dimasukkan dalam data objektif sebagai data penunjang.

Asessment/analysis, kesimpulan dari data subjektif dan Objektif. Analisis data mencakup diagnosis/masalah kebidanan, diagnosis/masalah potensial, antisipaso disgnosis/masalah potensial dan tindakan segera..

Planning, membuat rencana asuhan saat ini dan yang akan dating. Rencana disusun berdasarkan hasil analisi dan interpretasi data.

Rencana bertujuan mengusahakan tercapainya kondisi optimal dan kesejahteraan pasien. Rencana ini harus bisa mencapai kriteria tujuan yang ingin dicapai dalam batas waktu tertentu. Planning dalam soap juga mengadung implementasi dan evaluasi.

SOAPIE

S : Subjektif

O : Objektif

A : Analysis/Assesment

P : Planning

I : Implementation

E : Evaluation

P : Planning, khusus untuk rencana asuhan saat ini dan yang akan dating.

Implementation, pelaksanaan sesuai dengan rencana yang disusun sesuai dengn keadaan dan dalam rangka mengatasi masalah pasien

E : Evaluation, tafsiran dari efek tindakan yang telah diambil untuk menilai efektivitas asuhan/ hasil tindakan

SOAPIER

S : Subjektif

O : Objektif

A : Analysis/Assesment

P : Planning

I : Implementation

E : Evaluation

R : Revised

Revised, mencerminkan perubahan rencana asuhan dengan cepat, memperhatikan hasil eveluasi, serta implementasi yang telah dilakukan. Hasil evaluasi digunakan untuk menentukan ada tidaknya perbaikan atau perubahan intervensi dan tindakan.

SOAPIED

S : Subjektif

O : Objektif

A : Analysis/Assesment

P : Planning

I : Implementation

E : Evaluation

D : Documentation

Dokumentasi, tindakan mendokumentasikan seluruh langkah asuhan yang sudah dilakukan