SISTEM PENGUMPULAN DATA REKAM MEDIK RUMAH SAKIT, PUSKESMAS DAN BIDAN PRAKTEK SWASTA

Baca Juga

1. Sistem pengumpulan data rekam medis rumah sakit, puskesmas dan BPS.

Sesuai dengan Penjalasan UU no. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran, Pasal 46 ayat 1, rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen mengenai identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan yang diberikan kepada pasien. 

Tujuan penyelenggaraan Rekam medik adalah Menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka meningkatkan pelayanan kesehatan.

Manfaat Rekam Medik :

1. pengobatan pasien
2. Peningkatan kualitas pelayanan
3. Pendidikan dan penelitian
4. Pembiayaan
5. Statistic kesehatan
6. Pembuktian masalah hokum, disiplin dan etik.

Kegiatan pelayanan rekam medis di berbagai tempat pelayanan kesehatan meliputi : penerimaan pasien, pencatatan, pengolahan data medis, penyimpanan berkas rekam medis, peminjaman berkas rekam medis

a. Sistem pengumpulan di Rumah Sakit

Jenis pencatatn pasien direkam medis di Rumah Sakit, yaitu : 

1. Catatan medis umum
2. Formulir rujukan
3. Ringkasan pasien pulang
4. Surat kematian

Catatan medis pasien terbagi menjadi 2 bagian. Bagian pertama dari catatan medis ini adalah catatan pasien dirawat, meliputi : alasan dirawat, riwayat penyakit, terapi yang sudah diberikan, catatan lain seperti keadaan ibu dankeluarga. Catatan bagian ini disusun dalam bentuk checklist. 

Bagian kedua, pengamatan lanjutan selama dirawat. Catatan ini terdiri atas : catatan harian pasien diisi oleh dokter, catatan harian pasien yang dibuat oleh bidan/perawat. 

Catatan ringkasan pasien pulang mencakup informasi bagi keluarga pasien dan tenaga kesehatan yang meberikan perawatan lanjutan. Catatan ini meliputi kapan pasien dirawat, lama perawatan, indikasi, perjalanan penyakit, terapi yang diberikan, diagnose akhir dan instruksi selama dirumah. 

b. Sistem pengumpulan di Puskesmas

Pencatatan di puskesmas dibagi menurut unit-unit pelayanan yang ada. Di Unit Poliklinik Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA), terdapat 3 jenis pelayanan yaitu pelayanan ibu hamil, pelayanan kesehatan anak dan pelayanan Keluarga Berencana. 

Pencatatan pada pelayanan Ibu hamil meliputi : kartu ibu/status ibu, buku KIA, register kohort ibu hamil, Pemantauan Wilayah Setempat (PWS) KIA dan register Ibu Hamil. Pencatatan pada pelayanan kesehatan anak meliputi : kartu anak/status anak, buku KIA, register kohort anak dan buku register anak. Pencatatan pelayanan KB meliputi kartu peserta KB, kartu status praktek, lembar persetujuan tindakan medic, buku register KB dan laporan bulanan klinik KB. 

c. Sistem pengumpulan di BPS

Pencatatan dan pengumpulan di Bidan Praktek Swasta

2. Sistem dokumentasi system rawat jalan dan rawat inap di Rumah Sakit

a. Sistem Dokumentasi Rawat Jalan

Pasien rawat jalan dibedakan menjadi 2 yaitu pasien yang harus menunggu dan pasien yang harus segera ditolong. Menurut jenis kedatangannya pasien dibedakan menjadi 2 yaitu pasien baru dan pasien lama 

Prosedur penerimaan pasien rawat jalan

1) Pasien baru

Pasien diterima di tempat penerimaan pasien kemudian mendapat nomor pasien sebagai tanda pengenal. Kemudian dianamnesa untuk mendapatkan identitas pasien. 

Setelah pasien mendapat pelayanan ada beberapa kemungkinan kelanjutan, yaitu :

1. Pasien boleh langsung pulang
2. Pasien diminta dating kembali
3. Pasien dirujuk
4. Pasien dirawat inap

2) Pasien lama 

Adalah pasien yang datang dengan masalah kesehatan yang sama seperti pada kunjungan sebelumnya.

b. Sistem Dokumentasi Rawat Inap

Pasien dibedakan menjadi pasien tidak urgen, pasien urgen tapi tidak darurat dan pasien gawat darurat.