1.
PENGERTIAN
DOKUMENTASI KEBIDANAN
Tungpalan (1983)
mengatakan bahwa “Dokumen adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau
dijadikan bukti dalam persoalan hukum“. Dokumen meliputi
segala jenis catatan tertulis, gambar atau rekaman yang berkaitan dengan
keperluanb pengelolaan baik bersifat hardcopy ataupun softcopy.
•
Hardcopy =
berupa dokumen cetak (printed)
•
Softcopy =
berupa file digit
Dokumentasi :
Aktivitas pembuatan dan pengelolaan dokumen. Pendokumentasian adalah pekerjaan mencatat atau
merekam peristiwa dan objek maupun aktifitas pemberian jasa (pelayanan) yang
dianggap berharga dan penting.
Dokumentasi
kebidanan merupakan bukti pencatatan dan pelaporan berdasarkan
komunikasi tertulis yang akurat dan lengkap yang dimiliki oleh bidan dalam
melakukan asuhan kebidanan dan berguna untuk kepentingan klien, tim kesehatan,
serta kalangan bidan sendiri
Dokumentasi
penting bagi bidan dalam memberikan asuhan kebidanan karena :
a. sebagai acuan
untuk menuntut tanggung jawab dan tanggung gugat dari berbagai
permasalahan yang mungkin dialami oleh klien berkaitan dengan pelayanan yang
diberikan.
b. system
informasi tentang status kesehatan pasien
c. pengumpul,
penyimpan dan desiminasi[1] informasi guna
mempertahankan fakta secara terus menerus pada suatu waktu terhadap sejumlah
kejadian (rekam medis)
2.
FUNGSI
DOKUMENTASI KEBIDANAN
a.
Aspek
administrasi
Terdapatnya
dokumentasi kebidanan yang berisi tentang tindakan Bidan, berdasarkan wewenang dan
tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan
kesehatan.
b.
Aspek
medis
Dokumentasi
yang berisi catatan yang dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan
pengobatan atau perawatan yang harus diberikan kepada pasien.
c.
Aspek
hukum
Sebagai
jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan. Semua catatan tentang pasien
merupakan dokumentasi resmi dan bernilai hokum. Dapat digunakan sebagai barang
bukti di pengadilan oelh karena itu pencatatan data harus lengkap, jelas,
objektif dan ditandatangni oleh bidan.
d.
Aspek
keuangan
Sebagai
dasar untuk perincian biaya atau keuangan
e.
Aspek
penelitian
Berisi
data dan informasi pasien dapat digunakan dalam pengembangan Ilmu pengetahuan
melalui studi dokumentasi studi
f.
Aspek
pendidikan
Dokumentasi
berisi informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medis
yang diberikan kepada pasien
g.
Aspek
dokumentasi
Sumber
informasi yang didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggung jawaban
dalam proses dan laporan pelayanan kesehatan
h.
Aspek
jaminan mutu
Pengorganisasian
data yang lengkap dan akurat melalui dokumentasi kebidanan akan memberikan
kemudahan bagi bidan dalam membantu menyelesaikan masalah pasien. Mengetahui
sejauh mana masalah klien teratasi
i.
Aspek
akreditasi
Untuk
mengetahui seberapa banyak masalah klien yang teratasi dan yang tidak, sehingga
dapat diambil kesimpulan tingkat keberhasilan asuhan yang diberikan.
j.
Aspek
statistic
Untuk
membantu institusi menagntisipasi kebutuhan tenaga dan menyusun rencana sesuai
kebutuhan
k.
Aspek
komunikasi
Sebagai
koordinasi asuhan yang diberikan oleh beberapa orang untuk menegah pemberian
informasi yang berulang-ulang kepada petugas lain, mengurangi kesalahan dan
meningkatkan ketelitian.
3.
SYARAT
DAN PRINSIP DOKUMENTASI KEBIDANAN
Syarat
Dokumentasi Kebidanan:
a. Simplicity (kesederhanaan)
Pendokumentasian menggunakan kata-kata yang
sederhana, mudah dibaca, dimengerti, dan perlu dihindari istilah yang
dibuat-buat sehingga mudah dibaca.
b. Conservatism (akurat)
Dokumentasi harus benar-benar akurat yaitu didasari
oleh informasi dari data yang dikumpulkan. Dengan demikian jelas bahwa data
tersebut berasal dari pasien, sehingga dapat dihindari kesimpulan yang tidak
akurat. Sebagai akhir catatan ada tanda tangan dan nama jelas pemberi asuhan.
c. Kesabaran
Gunakan kesabaran dalam membuat dokumentasi dengan
meluangkan waktu untuk memeriksa kebenaran terhadap data pasien yang telah atau
sedang diperiksa.
d. Precision (ketepatan)
Ketepatan dalam pendokumentasian merupakan syarat yang
sangat diperlukan. Untuk memperoleh ketepatan perlu pemeriksaan dengan
mengunakan teknologi yang lebih tinggi seperti menilai gambaran klinis dari
pasien, laboratorium dan pemeriksaan tambahan.
e. Irrefutability
(jelas dan obyektif)
Dokumentasi memerlukan kejelasan dan objektivitas
dari data-data yang ada, bukan data samaran yang dapat menimbulkan kerancuan.
f. Confidentiality (rahasia).
Informasi yang didapat dari pasien didokumentasikan
dan petugas wajib menjaga atau melindungi rahasia pasien yang bersangkutan.
Setelah mengetahui persyaratannya,perlu diketahui
pula beberapa prinsip dalam aplikasi dokumentasi kebidanan,diantaranya sebagai
berikut:
•
Dokumentasikan secara lengkap tentang
suatu masalah penting yang bersifat klinis.
•
Lakukan penandatanganan dalam setiap
pencatatan data.
•
Tulislah dengan jelas dan rapi,
•
Gunakan ejaan dan kata baku serta tata
bahasa medisyang tepat secara umum.
•
Gunakan alat tulis yang terlihat jelas,
seperti tinta untuk menghindari terhapusnya catatan.
•
Gunakan singkatan resmi dalam
pendokumentasian.
•
Gunakan pencatatan dengan grafik untuk
mencatat tanda vital
•
Catat nama pasien disetiap halaman
•
Berhati-hati ketika mencatat status
pasien dengan HIV/AIDS.
•
Hindari menerima instruksi vrbal dari
dokter melalui telepon, kecuali dalam kondisi darurat.
•
Tanyakan apabila ditemukan instruksi
yang tidak tepat.’
•
Dokumentasi terhadap tindakan atau obat
yang tidak diberikan
•
catat informasi secara lengkap tentang
obat yang diberikan.
•
Catat keadaan alergi obat atau makanan.
•
Catat daerah atau tempat pemberian
injeksi.
•
Catat hasil laboratorium yang abnormal.
4.
ASPEK
LEGAL DALAM DOKUMENTASI KEBIDANAN
Aspek legal berguna sebagai dokumentasi
legal yang dapat dimanfaatkan dalam suatu pengadilan. Tetapi pada kasus
tertentu / keadaan tertentu, pasien boleh mengajukan keberatannya untak
menggunakan catatan pasien (dokumentasi kebidanan) tersebut dalam
pengadilan sehubungan dengan haknya akan jaminan kerahasiaan data.
Aspek legal dalam dokumentasi kebidanan tersebut
meliputi:
a. Harus
dicantumkan identitas penulis (nama terang dan tanda tangan)
b. Harus
memuat identitas pasien
c. Harus
dicantumkan waktu dan tempat (tanggal dan jam)
d. Stempel
(personel dan institusional)
Beberapa situasi yang dapat memberi
kecenderungan pada tuntutan hukum dalam dokumentasi kebidanan :
a. Kesalahan
administrasi pengobatan.
b. Kelemahan
dalam supervisi diagnosis secara adekuat dan penggunaan alat.
c. Kelalaian
dlm mengangkat atau mengecek benda asing setelah operasi.
d. Mengakibatkan
pasien terluka.
e. Penghentian
obat oleh bidan.
f. Tidak
memerhatikan teknik aseptik.
g. Tidak
mengikuti peraturan dan prosedur yg diharuskan.
Empat elemen kecerobohan yang harus dibuktikan
penuntut sebelum tindakan dapat dikenakan sanksi :
a. Melalaikan
tugas.
b. Tidak
memenuhi standar praktik kebidanan.
c. Adanya
hubungan sebab akibat terjadinya cedera.
d. Kerugian
yg aktual (hasil lalai).
[1] Diseminasi adalah suatu kegiatan yang ditujukan kepada
kelompok target atau individu agar mereka memperoleh informasi, timbul
kesadaran, menerima, dan akhirnya memanfaatkan informasi tersebut.
0 Comments